具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，常用剂量和不良反应看这里！
铜绿假单胞菌（PA）是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，由于其耐药严重和易形成生物被膜，特别是近10多年来碳青霉烯类耐药株的出现，使其治疗更为困难。近日，《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》发布，关于抗PA活性的抗菌药物及其常用剂量和不良反应，共识主要涉及以下内容。
临床常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类，属于时间依赖性抗菌药物，T>MIC%与临床疗效密切相关，此类药物需日剂量分3~4次给药，可以延长药物暴露时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。
抗PA青霉素类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂
包括哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等，其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦，具有较强的抗PA活性，是治疗PA感染的基础用药之一，常用剂量为4.5 g，1次/6~8 h，静脉滴注。主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调。
抗PA头孢菌素类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂
包括头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦，以及近年来新上市的头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、头孢地尔。
常用剂量为（均为静脉滴注）：头孢他啶，2 g，1次/8 h；头孢哌酮，2 g，1次/8 h；头孢哌酮/舒巴坦，3 g（2∶1剂型），1次/6~8 h；头孢吡肟，2 g，1次/8~12 h；头孢他啶/阿维巴坦，2.5 g，1次/8 h；头孢洛扎/他唑巴坦，3 g，1次/8 h；头孢地尔，2 g，1次/8 h。此类药物主要不良反应为过敏反应、肠道菌群失调、肝酶升高等。
抗PA碳青霉烯类及其与β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂
包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南，及近年来新上市的亚胺培南‑西司他丁/雷利巴坦、美罗培南/法硼巴坦，后两者已被批准用于医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）、复杂尿路感染和复杂性腹腔内感染。
常用剂量为（均为静脉滴注）：亚胺培南，0.5 g，1次/6 h；或1 g，1次/6~8 h；美罗培南，1 g，1次/6~8 h，对DTR‑PA感染可用至2 g，1 次/8 h，输注时间>3 h；比阿培南，0.3~0.6 g，1次/6~8 h ；亚胺培南‑西司他丁/雷利巴坦，1.25 g，1次/6 h；美罗培南/法硼巴坦，4 g，1次/8 h。此类药物主要不良反应为肠道菌群失调。
单环β‑内酰胺类
氨曲南一般不单独用于PA下呼吸道感染，应与其他抗PA有效药物的联合应用。多用于对青霉素类及头孢菌素类过敏者以及产金属酶PA 感染者。常用剂量为2 g，1次/6~8 h，静脉滴注。常见不良反应为静脉炎、皮疹、胃肠道反应。
主要有环丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星，属于浓度依赖性抗菌药物，AUC/MIC与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性亦具有浓度依赖性。
左氧氟沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，对于细菌负荷升高或者MIC较高的菌株，可增大日剂量并一日两次给药，常用方案为0.5~0.75 g，1次/d，静脉滴注；重症感染可用至0.5 g，1次/12 h，静脉滴注。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，故采用日剂量分2~3次给药，常用方案为0.4 g，1次/8~12 h，静脉滴注。西他沙星推荐100 mg，1次/d，中重度复杂感染可增加至100 mg，1 次/12 h，静脉滴注。此类药物常见不良反应为胃肠道反应、神经系统反应、肝酶增高等。
常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。属于浓度依赖性抗菌药物，Cmax/MIC与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖苷类摄取有“饱和”现象，因此，日剂量单次给药可在保证疗效的同时，减少耳、肾毒性，并且有助于遏制细菌耐药性，通常推荐的静脉应用剂量阿米卡星为15 mg/kg，1次/d；妥布霉素和庆大霉素为5.1 mg/kg（病情危重时7 mg/kg），1次/d。此类药物静脉应用时肺泡上皮衬液药物浓度较低，因此一般不作为肺炎的单药治疗。治疗MDR‑PA肺部感染时，在全身用药的基础上联合雾化吸入氨基糖苷类药物有助于提高疗效。此类药物常见不良反应为肾毒性与耳毒性。
包括硫酸多黏菌素B、多黏菌素E 甲磺酸钠、硫酸多黏菌素E，主要应用于广泛耐药PA（XDR‑PA）、全耐药PA（PDR‑PA） 感染。由于肺内药物浓度较低以及异质性耐药等问题，即便多黏菌素类对PA敏感（MIC≤2 mg/L）其临床疗效也有限，使用时应联合一个或多个其他有抗PA活性的抗菌药物。多黏菌素类虽然表现出浓度依赖性的抗菌活性，但从药效学角度，8~12 h给药1次最为理想。使用时需要给予负荷剂量，并根据肾功能给予最大剂量治疗。
推荐剂量：硫酸多黏菌素B，负荷剂量2.0~2.5 mg/kg（相当于2.0万~2.5万U/kg），维持剂量1.25~1.50 mg/kg（相当于1.25万~1.50万U/kg），1次/12 h；多黏菌素E甲磺酸钠，负荷剂量300 mg CBA（约900万U），12~24 h后给予第1次维持剂量150~180 mg（约450 万~545 万U），1 次/12 h；硫酸多黏菌素E，100万~150万U/d，分2~3次给药。此类药物常见不良反应为肾毒性和神经系统反应。对于下呼吸道感染，全身给药可能疗效欠佳，应联合雾化吸入给药。
对包括PA在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性，治疗下呼吸道感染一般与其他抗菌药物联合应用。属于时间依赖性抗菌药物，日剂量分次给药可发挥更佳疗效，常用剂量为300 mg·kg‑1·d‑1，分2~3次静脉滴注。常见不良反应为轻度胃肠道反应，偶有伪膜性肠炎。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 739-752.
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